A obrigatoriedade de fornecimento do medicamento Mounjaro (tirzepatida) pelos planos de saúde à luz do entendimento do STF

O debate acerca da obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos de alto custo pelos planos de saúde, especialmente aqueles não expressamente previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), permanece extremamente atual e relevante no cenário jurídico brasileiro.

Entre os fármacos que têm sido objeto de reiteradas negativas administrativas, destaca-se o Mounjaro (tirzepatida), medicamento indicado, sobretudo, para o tratamento de diabetes tipo 2 e da obesidade associada a comorbidades metabólicas, especialmente nos casos de falha terapêutica das abordagens convencionais.

As operadoras, em regra, fundamentam a recusa na ausência de previsão no rol da ANS ou em supostas exclusões contratuais. Todavia, tal postura não se sustenta diante do entendimento consolidado do Supremo Tribunal Federal, nem da forma como esse entendimento vem sendo aplicado pela jurisprudência.

O rol da ANS e a superação da taxatividade absoluta

Ao julgar a ADI nº 7.265, o Supremo Tribunal Federal firmou entendimento de que o rol da ANS não possui caráter absolutamente taxativo, devendo ser interpretado à luz da Constituição Federal, da legislação consumerista e da própria finalidade do contrato de assistência à saúde.

A Corte Constitucional assentou que é constitucional a imposição de cobertura de tratamentos não previstos no rol, desde que preenchidos critérios técnicos e jurídicos objetivos. Com isso, consolidou-se a compreensão de que a ausência de previsão expressa no rol não autoriza, por si só, a negativa de cobertura, sobretudo quando demonstrada a necessidade clínica, a eficácia terapêutica e a inexistência de alternativa adequada.

A aplicação desses critérios ao medicamento Mounjaro

No que se refere ao Mounjaro (tirzepatida), os critérios fixados pelo STF mostram-se plenamente aplicáveis, especialmente nas hipóteses em que:

1. há prescrição médica fundamentada, emitida por profissional habilitado;
2. inexistem alternativas terapêuticas eficazes disponíveis no rol da ANS para o quadro clínico específico;
3. há comprovação científica de eficácia e segurança, segundo a medicina baseada em evidências;
4. inexiste negativa expressa da ANS ou pendência formal de análise para inclusão do procedimento;
5. o medicamento possui registro regular na ANVISA.

Nessas circunstâncias, a jurisprudência tem reconhecido que a negativa de cobertura configura prática abusiva, por transferir indevidamente ao consumidor o ônus financeiro de tratamento essencial à sua saúde, em afronta aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana.

Nesse sentido, merece destaque a seguinte ementa:

Consumidor. Plano de saúde. Pedido de reembolso de despesas. Paciente com obesidade e comorbidades associadas. Negativa de cobertura de despesas com o medicamento “Mounjaro” (tirzepatida) aplicado em ambiente ambulatorial. Sentença de procedência. Insurgência recursal que não comporta acolhimento. Relatório médico que indicou a gravidade da patologia apresentada e a ineficácia das terapias anteriores. Negativa de cobertura abusiva. Prevalência da indicação médica. Inteligência da Súmula nº 95 do TJSP e do acórdão proferido pelo STF na ADI 7.265. Recurso improvido.
(TJSP – Recurso Inominado Cível, 4ª Turma Recursal Cível, julgado em 18/12/2025)

A decisão evidencia a harmonização entre o entendimento do STF e a jurisprudência infraconstitucional, reforçando a prevalência da indicação médica e a análise das peculiaridades do caso concreto.

A relevância do tratamento em regime ambulatorial

Aspecto jurídico de especial relevância diz respeito ao caráter ambulatorial da administração do medicamento. Quando o Mounjaro é aplicado em ambiente ambulatorial, sob acompanhamento profissional, não se caracteriza como simples medicamento de uso domiciliar, afastando-se a incidência da restrição prevista no art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998.

Essa distinção impede interpretações extensivas de cláusulas de exclusão que esvaziam a finalidade do contrato de assistência à saúde e reforça o dever de custeio pelas operadoras.

A importância central do laudo médico circunstanciado

Outro elemento decisivo nesses casos é a qualidade do laudo médico. A simples prescrição não se mostra suficiente. O relatório clínico deve demonstrar, de forma técnica e individualizada:

1. o diagnóstico preciso;
2. as comorbidades associadas;
3. os tratamentos previamente realizados e sua ineficácia;
4. a justificativa clínica para a indicação da tirzepatida;
5. os riscos decorrentes da não realização do tratamento.

O laudo médico circunstanciado é peça-chave para o reconhecimento do direito à cobertura, pois materializa a necessidade terapêutica de forma objetiva e individualizada.

Conclusão

À luz do entendimento do Supremo Tribunal Federal e de sua aplicação pela jurisprudência, a negativa de fornecimento do medicamento Mounjaro (tirzepatida) pelos planos de saúde não pode se apoiar exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS ou em cláusulas contratuais genéricas.

Estando presentes a prescrição médica fundamentada, a inexistência de alternativa terapêutica eficaz e o caráter ambulatorial do tratamento, impõe-se o dever de cobertura, sob pena de configuração de prática abusiva. A adequada instrução médica do caso mostra-se determinante para a efetiva proteção do direito à saúde no âmbito da saúde suplementar.

Renata Deotti
OAB/RJ 176.738
Advogada Especialista em Direito Médico e Hospitalar
Sócia do Moraes e Deotti Advocacia

Contato:
(21) 98674-7868
(21) 99889-2956
contato@moraesedeotti.com.br
www.moraesedeotti.com.br