Prontuário Médico, muito além de um registro clínico

Prontuário Médico: muito além de um registro clínico

Aspectos éticos, legais e estratégicos para profissionais da saúde e direitos do paciente

O prontuário médico é, ao mesmo tempo, ferramenta clínica e peça jurídica central na relação entre profissionais de saúde e pacientes, com impactos diretos em responsabilidade civil, ética profissional, LGPD e prova em juízo. Quando bem elaborado, guardado e protegido, fortalece a qualidade assistencial, resguarda o profissional e concretiza direitos fundamentais do paciente, especialmente informação, continuidade do cuidado, privacidade e autodeterminação.

1. Conceito e relevância do prontuário

O prontuário médico é o conjunto organizado de informações, sinais e imagens geradas a partir de fatos e situações relacionados à saúde do paciente e à assistência a ele prestada. A Resolução CFM n.º 1.638/2002 define-o como documento único, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência.

Além de instrumento técnico-assistencial, o prontuário é documento ético, sujeito à fiscalização dos Conselhos Profissionais, e documento legal, amplamente utilizado em processos judiciais, administrativos, ético-disciplinares e securitários. Na prática forense em responsabilidade civil médica e odontológica, costuma ser a principal prova documental da atuação profissional, e sua ausência ou precariedade frequentemente desequilibra o conjunto probatório em desfavor do médico, dentista, clínica ou hospital.

2. Natureza jurídica e função probatória

Sob a perspectiva jurídica, o prontuário possui natureza mista: é simultaneamente registro técnico-assistencial, instrumento ético e documento probatório relevante. Diversos julgados reconhecem o prontuário como documento oficial que goza de presunção de veracidade relativa até prova em contrário, sobretudo quando elaborado de forma regular e cronológica.

Quando o prontuário é falho, incompleto ou inexistente, os tribunais têm reconhecido repercussões relevantes na distribuição e na valoração da prova. Em situações de não exibição do prontuário injustificadamente, é comum a aplicação do art. 400 do CPC, admitindo-se como verdadeiros os fatos que a parte pretendia provar com o documento, o que agrava o risco jurídico para o hospital ou profissional responsável pela guarda.

3. Conteúdo mínimo e qualidade dos registros

Embora o conteúdo do prontuário varie conforme a especialidade e o tipo de atendimento, é indispensável que contenha, de forma clara, legível, precisa e em ordem cronológica: identificação completa do paciente, anamnese e histórico, hipóteses diagnósticas, exames solicitados e resultados, evolução clínica, prescrições, intercorrências, termos de consentimento informado quando aplicáveis, bem como identificação e assinatura (ou certificação digital) do profissional responsável.

Registros genéricos, lacônicos, meramente padronizados ou preenchidos de forma automática representam importante vulnerabilidade jurídica, pois dificultam a reconstrução do ato assistencial e enfraquecem a defesa técnica do profissional em eventuais demandas.

Também é recomendável que o prontuário evidencie, de forma expressa, o cumprimento do dever de informação, sobretudo em procedimentos invasivos ou de maior risco, tema reiteradamente valorizado pelo STJ ao analisar a responsabilidade civil em casos de suposto erro médico. A ausência de registro claro quanto às informações prestadas ao paciente e ao consentimento pode levar à conclusão de que o dever de informar não foi devidamente observado, ainda que tecnicamente o procedimento tenha sido adequado.

4. Sigilo profissional, LGPD e acesso

O prontuário é protegido pelo sigilo profissional, que decorre não apenas da ética médica e odontológica, mas também de direitos fundamentais como intimidade, vida privada e proteção de dados pessoais. O Código de Ética Médica e pareceres do CFM reforçam que o sigilo do prontuário é regra, admitindo-se sua quebra somente com autorização do paciente ou representante legal, por ordem judicial ou para a defesa do próprio médico, devendo-se, nesse caso, zelar por segredo de justiça sempre que possível.

Com a Lei Geral de Proteção de Dados, as informações constantes do prontuário passaram a ser qualificadas como dados pessoais sensíveis, impondo às clínicas, consultórios e hospitais deveres reforçados de segurança da informação, controle de acesso, rastreabilidade e prevenção de vazamentos. Programas de governança e compliance em saúde que contemplem políticas claras de sigilo, armazenamento, backup e compartilhamento de dados vêm sendo apontados como boas práticas para mitigar riscos de responsabilização civil, administrativa e regulatória, independentemente da ocorrência de dano clínico.

5. Direitos do paciente e dever de exibição

O paciente tem direito de acesso às informações que lhe digam respeito, de obter cópia (física ou digital) de seu prontuário e de receber explicações claras sobre seu conteúdo, preservado o sigilo em relação a terceiros. Tribunais estaduais têm reconhecido que exigências burocráticas excessivas, como formalidades desproporcionais para liberação de cópias, podem configurar obstáculo indevido ao exercício desse direito.

Na via judicial, decisões vêm aplicando o art. 400 do CPC quando há recusa injustificada ou não exibição do prontuário, admitindo como verdadeiros os fatos que a parte autora buscava demonstrar com o documento, especialmente em ações indenizatórias por erro médico. Nesses casos, a omissão na apresentação do prontuário ou a alegação de perda injustificada tem sido compreendida como conduta que contribui para a configuração do dano e do dever de indenizar, à luz da teoria da causalidade adequada.

6. Guarda, prazo de conservação e riscos

A guarda adequada do prontuário é dever da instituição de saúde ou do profissional responsável, conforme o modelo de organização do serviço. Embora regulado por normas administrativas e técnicas, o prazo de conservação deve ser dimensionado em harmonia com os prazos prescricionais de ações judiciais --- especialmente em casos envolvendo menores, incapazes ou danos de manifestação tardia ---, sob pena de comprometer a defesa em demandas futuras.

Essa responsabilidade ganha contornos críticos no âmbito judicial. Quando intimado, o hospital que alega inexistência ou perda do prontuário fragiliza sua prova defensiva, sujeitando-se à presunção relativa de veracidade das alegações contrárias, nos termos do art. 400, I, do CPC.

Exemplos concretos ilustram o impacto: no TJMG (Apelação Cível nº 1.0000.24.084671-7/001), a ausência de prontuário levou à aplicação direta dessa regra, admitindo-se como verdadeiros os fatos alegados pelo autor e atribuindo à instituição os riscos da omissão.

Paradigmático também é o caso da Apelação Cível nº 1049186-10.2016.8.26.0100 (TJSP, 5ª Câmara de Direito Privado, Rel. A.C. Mathias Coltro, 20/04/2023), em que a não apresentação de prontuários de parto --- dever de guarda por 20 anos (Res. CFM nº 1.821/2007, art. 8º) --- gerou presunção de veracidade das alegações autorais, resultando em responsabilidade objetiva do hospital por danos permanentes ao menor, mesmo com perícia inconclusiva quanto ao nexo causal.

Tais precedentes reforçam que falhas na guarda não apenas invertem o ônus probatório, mas agravam o risco de condenações indenizatórias.

7. Prontuário como ferramenta estratégica

Em uma perspectiva preventiva e estratégica, o prontuário deve ser visto como instrumento de proteção tanto do paciente quanto do profissional e da instituição. Uma assessoria jurídica especializada em saúde e LGPD pode auxiliar médicos, dentistas, clínicas e hospitais a estruturar modelos de prontuário compatíveis com a legislação e normas éticas, revisar termos e formulários, implementar protocolos de registro e guarda e alinhar rotinas assistenciais às exigências de proteção de dados.

No contencioso, prontuários completos, bem estruturados e coerentes com a narrativa clínica tendem a reduzir o risco de condenações e de sanções ético-disciplinares, ao mesmo tempo em que fortalecem a prova técnica e demonstram cuidado com o dever de informação e com a segurança do paciente.

Para os pacientes, o acesso ao prontuário é também uma ferramenta de empoderamento, transparência e participação ativa nas decisões relativas à própria saúde.

8. Nota final

Este texto possui caráter exclusivamente informativo e preventivo, não substituindo a análise individualizada de cada caso concreto por advogado especializado em Direito Médico e Hospitalar, especialmente diante da constante evolução da jurisprudência e das normas regulatórias em saúde e proteção de dados.

Renata Deotti
OAB/RJ 176.738

Advogada Especialista em Direito Médico e Hospitalar
Sócia do Moraes e Deotti Advocacia

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